Artikel 4:

Journal of Orthopaedic Surgery 2003: 11(2): 224-233

Ein Bericht über zwei Fälle von Werner-Syndrom und Literaturübersicht.

K Yamamoto, A Imakiire, N Miyagawa, T Kasahara, Abteilung für Orthopädische Chirurgie, Medizinische Universität Tokyo, Tokyo, Japan

ABSTRACT

Zwei Fälle von Werner-Syndrom berichtet worden. Der erste Fall ist der eines Mannes mit grauen Haaren, seit er 20 war, und Haarausfall seit einem Jahr oder 50 Jahre. Im Alter von 53 Jahren, wurde er mit Werner-Syndrom diagnostiziert wird, zusammen mit einem bösartigen Weichteiltumoren der Hand. Der Patient wurde ein Strahl Amputation des Tumors. Die anschließenden histopathologischen Diagnose wurde eine synoviale Sarkom, und der Patient starb an Lungen-Metastasen 15 Wochen nach der Operation. Der zweite Fall ist der einer Frau mit der Diagnose Diabetes, wenn sie 34 Jahre alt sind. Mit 39 Jahren wurde eine bilaterale Katarakt diagnostiziert und 40 Jahren, diabetische Gangrän des linken Fersenbeins Region und calcanei Osteomyelitis Dies war eine notwendige Amputation unterhalb des linken Knies. Die Inzidenz der Werner-Syndrom in Japan ist extrem hoch (etwa 1000 der 1300 gemeldeten Fälle weltweit) im Vergleich mit anderen Ländern. Die meisten Patienten entwickeln bösartige Tumoren oder Arteriosklerose, die wichtigsten Komplikationen des Syndroms. Die durchschnittliche Lebenserwartung für Patienten mit Werner-Syndrom liegt bei 46 Jahren. Die Inzidenz von epithelialen und mesenchymalen Krebs-Sarkom ist das 10-fache der allgemeinen Bevölkerung. Das Einsetzen der Symptome der Werner-Syndrom in der Regel vor einem nachfolgenden Symptome der assoziierten Erkrankungen wie bösartigen Tumor. Deshalb ist Früherkennung von Werner-Syndrom für die Identifizierung von malignen Tumoren wichtig, in den frühen Phasen dieser Gruppe von Patienten entdeckt werden.

Einführung

Werner-Syndrom ist eine erbliche systemischen Erkrankung. Klinische Merkmale einschließlich Kleinwuchs, Sklerodermie-ähnliche Hautveränderungen, juvenile Katarakt, und vorzeitiger Alterung im Gesicht. Dieses Syndrom ist die am meisten in der ophthalmologischen und dermatologischen Literatur, sondern auch in der orthopädischen Literatur wegen der Komplikationen der ektopen Kalzifizierung, feuerfesten Geschwür, und die gemeinsame Kontraktur berichtet worden. Wir berichten über zwei Fälle von Werner-Syndrom mit einem bösartigen Weichteiltumoren der Hand verbunden, und die andere mit einem Geschwür calcanei feuerfesten findet.

FALLBERICHTE

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SACHE 1    

Ein männlicher Patient in die Klinik für Chirurgie, Medizinische Universität Tokio vorgestellt, als er 54 Jahre alt war. Seine Beschwerden sind derzeit Schwellungen und Schmerzen in seiner linken Hand. Die Maßnahmen identifiziert Krankengeschichte, dass seine Eltern blutsverwandt waren, aber keine Symptome der Note in seine fünf Geschwister und zwei Kinder. Der Patient berichtete, dass er kleiner Statur war seit meiner Kindheit, und hatte graue Haare, da er 20 war. Er hatte bemerkt, dass seine Stimme geschwächt mit einem schrillen da über das Alter von 30 Jahren, zusammen mit Hautatrophie in der Peripherie der Extremitäten. Im Alter von 37 Jahren hatte der Patient ein Geschwür an seinem rechten Knöchel, der sechs Monate Zeit, um zu heilen dauerte. Als er 40 Jahre alt war, hatte er eine Operation am linken Auge für die Katarakt.

Im Alter von etwa 50 Jahren bemerkte er, mehr und Alopezie. Er war auch mit der Behandlung von Angina pectoris zu diesem Zeitpunkt begonnen. Im Alter von 53 Jahren besuchte er einen Arzt in Reaktion auf dumpfen Schmerz und eine leichte Zunahme in der linken Hypothenar Region. Zwei Monate später wurde er in unserer Abteilung wegen anormale Ergebnisse des vierten und fünften metacarpi Röntgen bezeichnet. Im allgemeinen körperlichen Untersuchung über die Zulassung ergeben, dass er nur 142,5 cm groß und 41,5 kg Gewicht war. Seine Glieder waren dünn. Atrophierten Haut und vermindert subkutane Fett und Muskeln waren in der Peripherie der Extremitäten beobachtet. Sind die äußeren Genitalien atrophisch erschienen. Es gab umfangreiche abnorme Pigmentierung der Haut und Teleangiektasien war klar.

Sein Haar war in der Regel dünn und klar grau. Sein Gesicht sah alt, und er hatte einen Schnabel-förmigen Nase. Seine Stimme war hoch und heiser. Bewegungsbereich des Sprunggelenks wurde auf -5 Grad bis 30 Grad Dorsalflexion und Plantarflexion und die Beweglichkeit der Haut beschränkt wurde deutlich reduziert. Der ulnare Oberfläche der linken Hand war ödematös. Eine teilweise unregelmäßig, elastisch, harte Masse wurde auf der Oberfläche zwischen dem vierten und fünften metacarpi zeigt Haftung auf der Haut spüren. Wärme und Zärtlichkeit wurden in der Untersuchung festgestellt, aber keine Schwankungen oder Pulsation war offensichtlich. Laborbefunde Glukosetoleranz eingeschlossen zurückging, verzeichnete Aktivität der natürlichen Killerzellen und einem erhöhten T4 / 8 Verhältnis. X-ray Erkenntnisse in die Präsentation einbezogen unregelmäßige Erosion der Rinde des vierten und fünften metacarpi und der Phalanx und einem Tumor Schatten in die Weichteile am ulnaren (Abbildung. 1).     

Abbildung 1: Sache 1: Röntgenaufnahme der Hand der Erosion der vierten und fünften metacarpi.    

Angiographie der Hand zeigte eine arterielle Anomalien Kontraktion und Kaliber Variation, aber kein Tumor Fleck, Blut-Pool oder arteriovenösen Shunt. Die Computertomographie (CT) von der Hand wies auf eine große Mangel der palmaren Kortikalis des vierten und fünften metacarpi, Schatten und ein Weichteiltumor mit einer unklaren Grenze. Darüber hinaus wurde Verkalkung in der Quadrizepssehne und Ligamentum patellae identifiziert ( Abbildung. 2) Wie in der Trizepssehne und der Achillessehne.     

Abbildung 2: Sache 1: X-ray des Knies mit Verkalkung der Quadrizepssehne und Ligamentum patellae.     

Basierend auf den obigen Feststellungen, die Diagnose der Werner-Syndrom mit malignen Weichteiltumor in der Hand verbunden. Ray Amputation war der 4. und 5. Karpometakarpalgelenks metacarpi durchgeführt unten. Der Patient verweigerte Unterarm-Amputation. Der Tumor besteht aus einem grau-weißen, festen Weichteiltumor fehlt Tunika und ersetzt einen Teil des Ringfingers, der fünfte Finger flexor Faszie, Strecksehne, die zweite und dritte palmar interossea Muskeln Muskeln, die dritte und vierte lumbricalis Muskeln und interosseus dorsalis Muskeln Muskeln. Die palmaren Kortikalis der Diaphyse des vierten und fünften metacarpi war gebrochen. Histopathologische Untersuchung von Tumorgewebe zeigten die Zell-Matrix wurde hyalinisierten, und es war eine Lücke, die mit atypischen Zellen in der Region hoch Zelleigenschaften abgedeckt. Viele Tumorzellen wurden spindelförmige mehrkernige Zellen (Abbildung. 3a).     

Abbildung 3a: Sache 1: Histologie (a) Das Exemplar zeigt eine Spalte mit atypischen Zellen bedeckt, und die Anwesenheit von zahlreichen spindelförmigen Tumorzellen (H & E, x 100),     

Die meisten Zellen ähnelten Epithelzellen, teilweise im Zytoplasma angereichert, aber nicht zeigen typische epitheliale Struktur. Fasern waren silberfarben, waren dick und wurden von Tumorzellen, die ein Netzwerk bilden umgeben (Abbildung. 3b).     

Abbildung 3b:Sache 1: (b) eine Silber-Modell zeigt die Tumorzellen und Fasern bilden ein Netzwerk (x 100),     

Mit kolloidalem Eisen-Färbung positiven Substanzen in den Zellen, was auf die Anwesenheit von Mucopolysacchariden enthüllt (Abbildung. 3c). Basierend auf den obigen Feststellungen machte eine pathologische Diagnose der monophasischen Spindelzellnävus synoviale Sarkom. Der Patient starb an Lungenmetastasen 15 Wochen nach der Operation. Abbildung. 3c).     

Abbildung 3c: Sache 1: (c) kolloidalem Eisen-Färbung zeigte positive Substanzen in den Zellen, was darauf hindeutet, dass die Anwesenheit von Mucopolysacchariden (x 400).    

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Sache 2

Eine Patientin wurde an das Department of Surgery, Tokyo Medical University mit refraktärer Geschwüre in der rechten calcanei Region als 56 Jahre alt bezeichnet. Die Krankengeschichte aufgenommen, die ihre Eltern waren Cousins ersten Grades identifiziert, aber es gab keine Auffälligkeiten in ihren drei Geschwistern gefunden, und keine andere Familienmitglieder hatten die Werner-Syndrom entdeckt. Bei etwa 25 Jahre alt, hatte der Patient darauf hingewiesen, dass Hautatrophie in der Peripherie der Extremitäten hatte. Sie begann eine Behandlung für Diabetes mellitus in einer lokalen Klinik, als sie 34 Jahre alt war. Im Alter von 35 Jahren, Klimakterium, dann war sie, ihr Haar war grau Haare, und ihre Stimme verändert Ton. Mit 39 Jahren wurden bilaterale Katarakte diagnostiziert und sie unterzog sich einer Operation an der Abteilung für Augenheilkunde der Universität von Tokio Medi Schel. Im selben Jahr in einem anderen Krankenhaus durchgeführt, eine Amputation unterhalb des Knies auf dem linken Bein für diabetische Gangrän im linken Fersenbein Region. Mit 55 Jahren wurde eine topische Behandlung in der Abteilung für Dermatologie, Medizinische Universität Tokyo, für einen Kallus auf der Sohle des rechten Fersenbeins Region, die ohne eindeutige Ursache entwickelt hatte begonnen.

Die Läsion schrittweise erweitert und Geschwüre in der Mitte, mit markanten Abfluss von Eiter und der Patient wurde auf unserer Abteilung zu diesem Zeitpunkt bezeichnet. Körperliche Untersuchung bei Aufnahme zeigte, dass der Patient nur 148 Zentimeter lang war und wog 32 kg Gewicht, mit dünnen Gliedmaßen, erheblich reduziert und der Haut des subkutanen Fettgewebes, und nicht elastisch, strahlende Haut in der Peripherie der Extremitäten. Graue Haare und Haarausfall beobachtet wurden, und ihre "Vogel-artig" Gesicht erschien älter als ihr Alter. Ihre Stimme war heiser mit einer ziemlich hohen Tonlage. Ein 6 x 7 cm Ulzerationen wurde in den hohen Bereich des rechten Fersenbeins beobachtet, mit der umgebenden Haut Nekrose. Die Basis der Geschwüre mit schwach entwickelten Granulationsgewebe bedeckt. Der Kalkaneus wurde teilweise Kortex des Zentrums ausgesetzt. Gemeinsame Kontraktur wurde gemeinsam in den Fuß und Zehen festgestellt (Abbildung. 4).    

Abbildung 4: Sache 2: calcanei Ulzeration mit teilweiser Freilegung des Kalkaneus und der Grenze und dem Boden des Geschwürs mit einer schlechten Granulation bedeckt.     

Laborbefunde bei der Aufnahme hatte eine erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit 55 mm / h, und C-reaktives Protein von 0,7 mg / dL. Leichte Anämie (Hämoglobin, 95 g / L) und Hyperglykämie (Blutzucker, 209 mg / dl) waren offensichtlich. Auf Ebene X-ray zeigten deutliche destruktive Osteoklasie das Fersenbein in der Mitte des Kalkaneus Körper und pathologische Frakturen und Osteolysen an der gleichen Stelle, wo die Talokalkaneargelenks mit Osteoklasten ändern (Abbildung. 5).     

Abbildung 5: Sache 2: X-ray des Kalkaneus vor hyperbare Sauerstofftherapie, mit starken Osteoklasie in der Mitte des Kalkaneus und Körper auf die Oberfläche des Talokalkaneargelenks.     

Andere Röntgenbild zeigte bilaterale ektopische Verkalkungen im Trizepssehne, Quadrizepssehne, Patellarsehne und Knöchelbereich und calcanei Osteoporose entsprechend dem Grad III der Klassifizierung Singh. Histopathologische Untersuchung von Proben aus dem Bereich ulzeriert zeigten, dass das Knochenmark faserigen Granulationsgewebe mit Lymphozyten und Plasmazellen aufgenommen, darunter chronische Osteomyelitis infiltriert. Es gab keine Hinweise auf Malignität. Basierend auf den oben genannten Ergebnisse, machte eine Diagnose der Werner-Syndrom mit refraktärer Ulzerationen und calcanei calcanei Osteomyelitis assoziiert. Es gab keine Verbesserung bei der Ulzeration folgende Kürettage und wiederholte lokale Behandlungen.

Chirurgische Therapie, wie eine Hauttransplantation und Amputation der betroffenen Extremität waren invasive Behandlungen betrachtet wurden aber wegen der schlechten Allgemeinzustand des Patienten, und die Weigerung zur Operation aufgegeben. Die Entscheidung wurde hyperbare Sauerstofftherapie gemacht zu ergreifen, um die lokale Blutzirkulation zu verbessern. Dies war 99 mal mit einem Regime von 2,0 atm für 80 Minuten angewendet werden. Vor der hyperbare Sauerstofftherapie, war die Ulceration 6 x 7 cm, mit sichtbaren calcanei Knochenmark und Hautulceration am Rande der verhornten und geschwollen, aber nicht bluten. Hypo Thermische Regionen entsprechend der Ulzerationen beobachtet durch Thermographie. Nach hyperbare Sauerstofftherapie, hatte das Geschwür zu 3 x 5 cm geschrumpft. Röntgenbilder zeigten Sklerose der destruktiven Druck Regionen des Kalkaneus Knochen und einige repariert.

So zu hyperbare Sauerstofftherapie als klinisch wirksam in diesem Fall (Abbildung . 6). Die Patienten klinische Verlauf weitgehend unverändert geblieben seitdem, und es gibt keine Weiterentwicklung Osteoklasie.     

Abbildung 6 (a) ----------------------------------------------------------- Abbildung 6 (b)

Abbildung 6: Sache 2: Ergebnisse nach hyperbare Sauerstofftherapie (a) deutlich reduziert brutto Ulzeration (b) X-ray des Kalkaneus mit Verhärtung im Bereich der zerstörungsfreien Druck des Kalkaneus und die Reparatur von Knochen.

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DISCUSSION    

Werner-Syndrom wurde erstmals von Werner im Jahr 1904, als er 4 Fälle von Geschwistern mit Symptomen und Anzeichen einschließlich juveniler Katarakt, pachyderma-ähnliche Änderung der Gliedmaßen, kleine Statur, vorzeitige Alterung des Gesichts, in jungen Jahren, grauen Haaren beschrieben wurde und genitale Hypoplasie gemeldet. Im Jahre 1934 beschrieb Werner-Syndrom von Oppenheimer und Kugel als eigenständige Krankheit, mit zusätzlichen endokrine Störungen, wie Osteoporose und Hyperglykämie. Um das Beste aus der Autoren Wissen, berichtet etwa 1.300 Fällen rund um die Welt von 1916 bis 2002, darunter etwa 1000 in der japanischen Patienten. Japan ist ein Bereich der hohen Inzidenz von Werner-Syndrom. Wir konnten auf 411 Fälle in der japanischen Literatur finden von 1916 bis 2002, dh seit der Veröffentlichung des Ishida, indem Suche MEDLINE Datenbanken und Japanisch.

Die Fälle wurden am häufigsten im Bereich der Dermatologie und Augenheilkunde, aber nur selten auf dem Gebiet der Orthopädie berichtet, mit nur 45 Fällen Japanisch. Werner-Syndrom wird als Vertreter Modell der frühen Senilität Krankheit beim Menschen. Dieses Syndrom ist selten vor der Pubertät, aber dann zeigt sich in Symptomen wie einer "Vogel-like" Gesicht oder allgemeine Anzeichen von Senilität (graue Haare, Haarausfall, Katarakte, und Hautatrophie mit refraktärer Hautgeschwüren). Es ist auch offensichtlich in der Regel Krankheiten durch Alterung, wie Atherosklerose (Herzinfarkt, Schlaganfall), Diabetes mellitus mit Hyperinsulinismus, Hyperlipidämie, Hyperurikämie und Osteoporose im Alter von 30 Jahren.

In vielen Fällen stirbt der Kranke an bösartigen Tumoren oder Atherosklerose, mit einem Durchschnittsalter von 46 Jahren. Irwin und Ward identifiziert insgesamt 17 Funktionen mit Werner-Syndrom. Beide Fälle hier 13 der 17 Merkmale möglich ausgestellt beschrieben (Tabelle 1).    

Tabelle 1:Charakteristische Merkmale der Werner-Syndrom *     

Die problematischsten Komplikationen der Werner-Syndrom sind Arteriosklerose und bösartigen Tumoren. Die Häufigkeit von bösartigen Tumoren gemeldet wurden von 5,6% bis 25% .7 In der japanischen Fällen ist diese Zahl um 20,7% (85 von 411 gemeldeten Fälle). Von den 411 japanischen Fälle, 25 Patienten (6,1%) von malignen Tumoren Verstorbenen (Tabelle 2); das ist deutlich höher als die der japanischen Bevölkerung (0,3%).    

Tabelle 2: Todesursachen in gemeldeten Fällen von Werner-Syndrom *

Dies ist auch die häufigste Todesursache bei gemeldeten Fällen von Werner-Syndrom in Japan. Für die allgemeine Bevölkerung hat Epithelialkrebs einer Inzidenz 10-fache von mesenchymalen Sarkom, aber bei Patienten mit Werner-Syndrom Inzidenz ist etwa gleich (Abbildung. 7).    

Abbildung. 7: Typen von komplexen Tumoren wurden 85 Patienten mit Werner-Syndrom, die Autoren suchen MEDLINE Datenbanken und Japanisch von 1916 bis 2002.     

Eine erhöhte Inzidenz von Schilddrüsenkrebs, malignes Melanom, und Osteosarkom und Weichteilsarkomen ist evident. In unserer Suche nach der Literatur, gutartige Tumore Ina insgesamt 37 japanischen Patienten, darunter 18 Patienten mit mesenchymalen. Allerdings gab es keine Berichte in der Literatur der Synovialsarkom, wie in diesem Bericht beschrieben. Obwohl Synovialsarkom war oft auf anderen Seiten berichtet, unsere berichtete Fall, der einzige offensichtliche (Abbildung. 8).    

Abbildung. 8:Sites startet bei 85 Patienten mit komplizierten bösartigen Tumor in der japanischen Fälle von Werner-Syndrom, die Autoren suchen MEDLINE Datenbanken und Japanisch von 1916 bis 2002.     

Alle 85 Fälle mit malignen Tumoren untersucht wurden, und das Alter des Einsetzens der malignen Tumor-und Werner-Syndrom klar beschrieben. Nach bestem Wissen Autoren waren die ersten Manifestationen bösartiger Tumor und Werner-Syndrom bei japanischen Patienten 41,4 und 24,7 Jahren haben. Im Allgemeinen ist die frühere Manifestation des Werner-Syndrom mehr eindeutig nachgewiesen werden. Als Hrabko et al.8 vorgeschlagen ist daher wichtig, Werner-Syndrom in einem frühen Stadium zu erkennen, um die anschließende bösartige Tumoren leichter zu identifizieren. Immunologische Auffälligkeiten, wie eine Abnahme der Aktivität der natürlichen Killerzellen oder einen Rückgang der T-Zell-Subpopulationen mit bösartiger Tumor der Entwicklung, sowie DNA abnormalties. Es wird vermutet, dass zelluläre Leben zurückgegangen ist, nachdem die Telomere als Ergebnis der DNA-erbte abnormalties, diese Phänomene sind verkürzt und auf Chromosom Instabilität fördern ist eine Plattform für beschleunigte Manifestation von bösartigen Tumoren im Allgemeinen. Was feuerfesten Ulzerationen, 189 (46,0%) von 411 gemeldeten Fällen findet die japanische feuerfesten Ulzerationen, während 13 (3,2%) hatte Osteomyelitis, die häufigste Lokalisation der Extremitäten. Insgesamt 156 (82,5%) von 189 Fällen von feuerfesten Ulzeration und 10 (76,9%) der 13 Fälle mit Osteomyelitis wirkt sich auf die Kante der unteren Gliedmaßen ( Abbildung. 9).     

Abbildung 9: Gemeinsame Seiten von Geschwüren und feuerfeste Osteomyelitis Tumor in der japanischen Fälle von Werner-Syndrom, die Autoren suchen MEDLINE Datenbanken und Japanisch von 1916 bis 2002.     

Die Ursachen von feuerfesten Geschwüre können Krankheiten des Kreislaufsystems, wie arte Rios Cler otic Veränderungen in Blutgefäßen und der Rückgang der lokalen Durchblutung, umfassen extrinsischen Stimulation der atrophischen Haut, die Kapazität verringert hat für Gewebe zu unterstützen und Komplikationen der gemeinsamen Stoffwechselstörungen wie Diabetes mellitus. 59 (31,2%) von 189 japanischen Patienten mit peptischen erhielt nur eine konservative Behandlung, und 57 dieser Patienten, die auf eine konservative Behandlung erhalten chirurgische Behandlung kombiniert. Die chirurgische Behandlung, ausgenommen Amputation der unteren Gliedmassen wurde bei 37 Patienten durchgeführt, aber die Ergebnisse waren für 16 (43,2%) Patienten schlecht. 37 (19,6%) später erfuhr Amputation eines Beines.

Der Mechanismus der hyperbare Sauerstofftherapie für Geschwüre auf Auflösung der lokalen Hypoxie durch erhöhte körperliche Löslichkeit von Sauerstoff und fördern die Bildung von frischem Granulationsgewebe. Wir betrachten hyperbare Sauerstofftherapie ist nützlich, basierend auf unserer Erfahrung. Aber wir konnten keine anderen Berichten von hyperbare Sauerstofftherapie angewendet feuerfesten Ulzeration mit Werner-Syndrom in der Literatur zwischen 1916 und 2002 zugeordnet. Andere Vertreter orthopädische Komplikationen, ektopische Verkalkung und gemeinsame Kontraktur, die in der Peripherie der Extremitäten neigen. Verkalkungen der Achillessehne und Kontraktur / Fehlstellung der Zehen, einschließlich Hallux valgus ist eine häufige (Tabelle 3).     

Tabelle 3: Orthopädische Komplikationen und Standorten in japanischen gemeldeten Fälle *     

Im Hinblick auf die Pathogenese, schlug verschiedene Theorien einschließlich embryologische Mängel Keimblatt immer deutlicher in der Adoleszenz, variieren diese Werte Dysfunktion des endokrinen Funktion (zB Nebenschilddrüse Dysfunktion und Hypophyse Dysfunktion) und abnorme Stoffwechsel im Bindegewebe . Pathologische und biochemische Untersuchungen deuten auf eine abnorme Stoffwechsel im Bindegewebe als die wahrscheinlichste erklärende Theorie, weil abnorme Mucopolysaccharide und Fibroblasten von Patienten mit Werner-Syndrom zu finden sind. Die Gene mit Werner-Syndrom assoziiert wurden isoliert und identifiziert mit Hilfe der positionellen Klonierung Verfahren im Jahr 1996.     

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ANERKENNUNG    

Die Autoren danken Prof. J. Patrick Barron des International Medical Communications Center, Tokyo Medical University, für seine Beiträge dieses Manuskripts

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